[{ "trs_curpage": "首页 > 典型案例", "doctitle": "最高检、国家医保局联合发布“依法惩治医保骗保犯罪 守护医保基金安全”典型案例", "crtime": "2026-09-03", "docauthor": "", "docsource": "", "dochtmlcon": "

最高检、国家医保局联合发布<\/span><\/span><\/span><\/span><\/p>

“依法惩治医保骗保犯罪<\/span><\/span><\/span><\/span><\/p>

守护医保基金安全”典型案例<\/span><\/span><\/span><\/span><\/p>

依法从严惩治医保骗保犯罪<\/span><\/span><\/p>

守护群众“看病钱”“救命钱”<\/span><\/span><\/p>


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为深入贯彻落实党的二十届四中全会精神和“十五五”规划纲要，加大保障和改善民生力度，近日，最高人民检察院、国家医疗保障局联合发布“依法惩治医保骗保犯罪 守护医保基金安全”典型案例。该批案例聚焦欺诈骗保犯罪高发多发的领域，充分体现依法从严惩治的总基调，强调多部门间的协作配合，形成监督整治合力，推动医保基金管理突出问题专项整治走深走实。<\/span><\/span><\/p>


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该批典型案例共6件，包括李某霆等人诈骗案，陈某连等人诈骗、掩饰、隐瞒犯罪所得案，弋某斌等人诈骗案，柴某竹等人诈骗、掩饰、隐瞒犯罪所得等案，秦某贵、张某诈骗案，张某庆等人诈骗案，涉及定点医疗机构人员骗保，“回流药”骗保，专科医疗机构人员伪造、虚构诊疗项目骗保，职业骗保人骗保，虚构劳动关系骗取生育津贴等犯罪行为，涉案金额从百余万元至千余万元不等。<\/span><\/span><\/p>


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据介绍，该批典型案例涵盖当前医保骗保犯罪高发多发的重点领域和新型手段，具有较强的代表性和典型性。案例一，定点医疗机构的实际控制人、组织管理者李某霆等人以“免费住院、免费接送、免费吃饭以及出院返现”等为噱头，诱导参保人员住院，以虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金人民币1296万余元。3名主犯因诈骗罪被判处无期徒刑至有期徒刑十年不等，各并处罚金。案例四中，柴某竹等职业骗保人长期在不同医疗领域采取虚开药品倒卖、空刷医保卡套取医保基金等方式实施骗保行为，甚至利用互联网医院“线上线下相结合”实施骗保行为，造成医保基金损失1000余万元，柴某竹等人被判处有期徒刑十八年至<\/span><\/span>一年三个月<\/span><\/span><\/span>不等，各并处罚金<\/span><\/span>。案例<\/span><\/span>六中，张某庆等人伙同医护人员利用获取的身份信息制作虚假住院病历、检查单骗取医保基金。国家医疗保障局将1000余条疑似骗保信息线索移交公安机关。检警合力深挖彻查，协同收集固定证据，查实涉案医院的诈骗金额为619万余元，确保依法打击犯罪的行刑衔接效果。<\/span><\/span><\/span><\/p>


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最高检普通犯罪检察厅负责人表示，医保基金是人民群众生命健康的“兜底保障”，其安全关系国计民生。检察机关要与医保行政等部门强化协作配合，共同推动依法打击惩治医保骗保犯罪，加强医保基金监管保护力度，不断完善打击防范涉医保基金违法犯罪工作机制，持续巩固“不敢骗”的高压态势，以高质效履职守护群众“看病钱”“救命钱”，为保障和改善民生提供法治保障。<\/span><\/span><\/p>


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最高人民检察院 国家医疗保障局<\/span><\/span><\/span><\/strong><\/p>

关于印发依法惩治医保骗保犯罪<\/span><\/span><\/p>

守护医保基金安全典型案例的通知<\/span><\/span><\/p>


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各省、自治区、直辖市人民检察院、医疗保障局，新疆生产建设兵团人民检察院、医疗保障局：<\/span><\/span><\/p>


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为深入贯彻党中央、国务院关于保障医保基金安全的决策部署，推动深化医保基金管理突出问题专项整治工作走深走实，充分发挥典型案例示范、引领作用，依法惩治医保骗保犯罪，最高人民检察院和国家医疗保障局联合选编了“李某霆等人诈骗案”等6件典型案例，现予以印发，供学习参考。<\/span><\/span><\/p>


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各级人民检察院和医保行政部门要认真落实《深化医保基金管理突出问题整治工作方案》要求，强化工作协同，加强医保基金监管保护力度，依法严厉惩治和有效防范欺诈骗保违法犯罪行为，持续巩固“不敢骗”的高压态势，不断完善打击防范涉医保基金违法犯罪工作机制，以高质量履职守护国家医保基金安全。<\/span><\/span><\/p>


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最高人民检察院 国家医疗保障局<\/span><\/span><\/p>

2026年8月17日<\/span><\/span><\/p><\/section><\/section><\/section>


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案例一<\/strong><\/p>

李某霆等人诈骗案<\/strong><\/p>

——依法惩治定点医疗机构人员骗保犯罪<\/span><\/p><\/section><\/section><\/section><\/section><\/section>


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【关键词】<\/span><\/span><\/p>


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医保骗保 定点医疗机构 诱导虚假就医 追诉漏犯 追赃挽损<\/span><\/span><\/p>


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【基本案情】<\/span><\/span><\/p>


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被告人李某霆，男，原某护理院实际控制人。<\/span><\/span><\/p>


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被告人李某芳，女，原某护理院管理者。<\/span><\/span><\/p>


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被告人安某平，女，原某护理院院长。<\/span><\/span><\/p>


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其余被告人基本情况略。<\/span><\/span><\/p>


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山西大同某护理院系医保定点医疗机构。2016年至2021年3月，被告人李某霆、李某芳伙同安某平等人，指派专人赴周边县区进行宣传，以“免费住院、免费接送、免费吃饭以及出院返现”等为噱头，非法收集医保凭证，诱导参保人员住院，并指使汤某良、郭某霞等医务人员，采取挂床住院、伪造病历、虚开药品、虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用等方式和手段，将虚假医疗数据上传至医疗保险服务中心，骗取医保基金人民币1296万余元。2023年3月6日，大同市平城区市场监管部门对该护理院作出行政处罚，依法吊销其营业执照。<\/span><\/span><\/p>


<\/span><\/p>

2021年3月28日，山西省大同市公安局对本案立案侦查。2021年12月24日，山西省大同市人民检察院以李某霆等9人犯诈骗罪向大同市中级人民法院提起公诉，于2022年先后对魏某林、郭某霞等6人追加起诉。2024年1月2日，山西省大同市中级人民法院作出一审判决，以诈骗罪判处主犯李某霆、李某芳、安某平三人无期徒刑至有期徒刑十年不等，各并处没收个人全部财产至三十万元罚金不等；其他12名被告人亦获人民法院有罪判决。被告人李某霆等7人提出上诉，同年6月7日，山西省高级人民法院裁定驳回上诉，维持原判。<\/span><\/span><\/p>


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【履职情况】<\/span><\/span><\/p>


<\/span><\/p>

（一）分类查明骗保方式，完善证据体系。<\/span><\/span>该案参与人数多，链条长，案情复杂，为夯实证据基础，侦查阶段，公安机关商请检察机关提出意见。围绕涉案护理院存在的“空挂床”“假住院”等多种骗保行为，检察机关建议公安机关将一人多次报销，同单位或同区域多人报销等异常情形列为排查重点，通过核实诊疗记录，查明骗保手段；针对冒充执业医师骗保的行为，建议公安机关聚焦涉案人员主体身份、虚假诊疗行为、诊疗记录，结合护理院及医保结算系统数据、电子交易记录等证据锁定犯罪行为；对于涉及医保政策、责任审计等复杂专业问题，建议公安机关及时商请医保、审计等部门出具认定意见，并依据涉案人员的诈骗手段、层级分工，分类审计骗保金额，准确核算医保基金损失，厘清具体责任。<\/span><\/span><\/p>


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（二）强化诉讼监督，依法追诉漏犯。<\/span><\/span>审查起诉阶段，检察机关通过细致审查医保结算数据、资金流水、虚假病历等书证，结合证人证言、被告人供述和辩解等言词证据，深度挖掘监督线索，全面排查是否存在漏犯等情况，发现郭某霞等医务人员存在参与医院骗保的行为，精准锁定漏犯。经依法追诉，郭某霞等6人均获法院有罪判决。<\/span><\/span><\/p>


<\/span><\/p>

（三）全力追赃挽损，最大限度挽回基金损失。<\/span><\/span>检察机关加强与公安机关的协作配合，把追赃挽损工作贯穿案件办理全过程和各环节，综合运用责令退赃退赔、财产性强制措施等多种手段追赃挽损。通过全面甄别涉案财物的来源与性质，对办案中发现的价值1000余万元的自建楼项目（系使用涉案资金建设），检察机关及时督促公安机关采取查封措施，确保涉案财物优先用于履行退还医保基金义务，做到应追尽追、追缴到位。<\/span><\/span><\/p>


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【典型意义】<\/span><\/span><\/p>


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定点医疗机构是参保群众获得基本医疗服务的主要场所，是医保基金使用的重要主体，是促进医疗、医保、医药协同健康发展的关键环节。但个别定点医疗机构人员却利用国家医保惠民政策大肆骗取医保基金，严重损害医保基金安全和人民群众利益，影响医疗保障制度的长远发展和社会稳定。办理此类定点医疗机构组织骗保案件，应当坚持依法从严惩治的总基调，加强对医保骗保犯罪组织者、领导者和管理人员的打击，依法从重处罚，有效发挥刑罚的惩治和震慑作用。本案中医疗机构管理决策者利用经营的定点医疗机构，指使医务工作人员虚构医疗事实骗取医保基金，犯罪数额特别巨大，受到司法严惩。同时，要强化行刑衔接，形成监管合力，对涉案医疗机构可以采取依法吊销其营业执照等行政处罚措施。<\/span><\/span><\/p>


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案例二<\/strong><\/p>

陈某连等人<\/strong><\/p>

诈骗、掩饰、隐瞒犯罪所得案<\/strong><\/p>

——依法全链条惩治“回流药”骗保犯罪<\/span><\/p><\/section><\/section><\/section><\/section><\/section>


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【关键词】<\/span><\/span><\/p>


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医保骗保 回流药 诈骗罪 掩饰、隐瞒犯罪所得罪 全链条惩治<\/span><\/span><\/p>


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【基本案情】<\/span><\/span><\/p>


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被告人陈某连，男，无业。<\/span><\/span><\/p>


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被告人王某坤，男，无业。<\/span><\/span><\/p>


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其余被告人基本情况略。<\/span><\/span><\/p>


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2020年起，陈某连等人在上海多地先后联系多名参保人，商议并形成长期收贩药合作关系。陈某连明确特定药品清单，指使20余名参保人持本人或他人医保凭证到多家医院虚假就医，开具指定药品后由陈某连收购并通过物流快递等方式转卖给河南省周口市王某坤等人，谋取非法利益。经查，陈某连等人共骗取医保基金人民币140余万元。<\/span><\/span><\/p>


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另查明，2023年4月至2024年5月，王某坤等人在河南省周口市分别租用办公室、仓库，通过伪造印章、授权书等，冒用河南某医药有限公司的名义，非法收购骗保药品并对外销售，涉案金额达人民币1500余万元。<\/span><\/span><\/p>


<\/span><\/p>

2023年10月8日，上海市公安局徐汇分局对该系列案立案侦查。2024年4月起，上海市徐汇区人民检察院以陈某连等30人犯诈骗罪、王某坤等11人犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪分别向上海市徐汇区人民法院提起公诉。上海市徐汇区人民法院对陈某连等30人以诈骗罪分别判处有期徒刑十三年六个月至有期徒刑八个月不等，各并处罚金，对王某坤等11人以掩饰、隐瞒犯罪所得罪分别判处有期徒刑五年三个月至有期徒刑八个月不等，各并处罚金。<\/span><\/span><\/p>


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【履职情况】<\/span><\/span><\/p>


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（一）加强协作配合，夯实证据基础。<\/span><\/span>公安机关启动重大疑难案件听取意见机制，商请检察机关提出意见，及时收集和固定代配药清单、处方、监控录像等可以证明实施骗保行为的核心证据，准确区分自用药品和骗保药品，并对医保基金损失进行审计，查明诈骗数额。<\/span><\/span><\/p>


<\/span><\/p>

（二）强化数据赋能，全链条精准打击。<\/span><\/span>为全链条精准打击追查骗保犯罪，在医保部门的协同配合下，检察机关建构医保欺诈骗保数据模型，对涉案360余个异常医保账户所涉27万余条医保结算数据进行筛查、比对、碰撞，从异常数据中深挖漏犯线索，追诉共同骗保犯罪人员。为查明药品流向，检察机关全面梳理资金流向、物流数据等信息，挖掘出盘踞河南的收药团伙11人，协同公安机关对该收药团伙收购、转售药品的线索进行梳理，聚焦“开药——收药——销售”全流程对“回流药”骗保犯罪进行全链条打击，依法对涉嫌犯罪的王某坤等人逮捕和起诉。<\/span><\/span><\/p>


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（三）依法分层分类，确保罪责刑相适应。<\/span><\/span>该案涉案人员众多，为全面准确贯彻宽严相济刑事政策，检察机关在坚持依法严惩的基础上，根据犯罪的事实、性质、情节、危害程度以及在共同犯罪中的地位、作用等区别对待，依法处理。对长期从事医保诈骗的20余名“药头”“药商”“职业骗保人”依法从重提出量刑建议，“药头”陈某连被判处有期徒刑十三年六个月，并处罚金，剥夺政治权利。对犯罪数额不大、犯罪情节轻微并主动退赃退赔的3名涉案人员，检察机关组织召开听证会接受监督，依法对其作出不起诉决定，并落实行刑衔接机制，由医保部门依法作出行政处罚。同时，检察机关联合公安机关、人民法院积极开展追赃挽损工作，扣押、冻结涉案资金人民币68万余元，督促骗保人员退缴违法所得人民币114万余元，全力挽回医保基金损失。<\/span><\/span><\/p>


<\/span><\/p>

（四）加强协同配合，推动综合治理。<\/span><\/span>针对办案中发现的违规代配药问题，检察机关向医保部门移送线索，医保部门对违规开药医生作出处罚。针对办案中发现的物流公司对长期大量寄送药品不验视，不查验、登记寄件人身份信息的情况，检察机关邀请人民监督员共同开展调查核实，向涉案物流公司制发社会治理检察建议，推动企业堵漏建制，规范经营。<\/span><\/span><\/p>


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【典型意义】<\/span><\/span><\/p>


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“回流药”系通过医保报销渠道获取，经非法转手再次进入市场销售的药品。当前，倒卖医保“回流药”骗保犯罪较为突出，严重侵蚀医保基金、危害人民群众用药安全。该类犯罪往往涉及违规参保人、职业药贩、医药公司等多个主体，涉及“开药——非法收购——洗白——销售”等多个环节，呈现职业化、组织化、链条化、跨地域等特征。办理此类案件，检察机关、公安机关、医保部门应当依法全链条打击惩治，紧扣“药品流”“资金流”“供卡流”等犯罪环节，充分运用大数据核查线索，彻底斩断医保诈骗犯罪黑灰产业链，维护医保基金安全。<\/span><\/span><\/p>


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办理“回流药”骗保案件，要准确区分诈骗罪与掩饰、隐瞒犯罪所得罪，依法准确认定。对于“药头”指使、教唆多名参保人至医院虚开药品，并指定特定药品清单，进而非法收购、销售的行为，依法应当认定为诈骗罪；对于明知系利用医保骗保购买的药品，非法收购、销售的行为，依法应当认定为掩饰、隐瞒犯罪所得罪。<\/span><\/span><\/p>


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案例三<\/strong><\/p>

弋某斌等人诈骗案<\/strong><\/p>

——依法打击专科医疗机构人员伪造、虚构诊疗项目骗保犯罪<\/span><\/p><\/section><\/section><\/section><\/section><\/section>


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【关键词】<\/span><\/span><\/p>


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医保骗保 精神病专科医疗机构 伪造、虚构诊疗项目 主从犯区分<\/span><\/span><\/p>


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【基本案情】<\/span><\/span><\/p>


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被告人弋某斌，男，某医院实际控制人。<\/span><\/span><\/p>


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被告人雷某，女，某医院管理者，代表弋某斌管理医院全部事务。<\/span><\/span><\/p>


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被告人毛某栋，男，某医院业务院长、精神科医生。<\/span><\/span><\/p>


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被告人陈某娜、陈某、吴某，女，均为某医院行政院长。<\/span><\/span><\/p>


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被告人杨某，女，某医院精神科护士长。<\/span><\/span><\/p>


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西藏自治区林芝某医院系当地医保定点医疗机构。经查，2021年5月18日至2023年3月31日，弋某斌等7人为骗取高额医保基金，在林芝、日喀则、山南、拉萨等地吸引精神病患者到该医院就诊。弋某斌、雷某安排毛某栋、杨某组织医护人员在未开展实际诊疗的情况下，通过虚构伪造精神量表、伪造虚假电休克治疗报告、虚假彩超报告等材料，共计骗取医保基金支出人民币960万余元。2023年11月21日，医保部门依法吊销其医保定点资格。<\/span><\/span><\/p>


<\/span><\/p>

2023年5月26日，西藏自治区林芝市公安局对该案立案侦查。2024年9月14日，林芝市人民检察院以诈骗罪对被告人弋某斌等7人提起公诉。2025年1月15日，林芝市中级人民法院以诈骗罪判处弋某斌有期徒刑十五年，并处罚金人民币五十万元；判处雷某等6人有期徒刑十年至三年不等，各并处罚金。弋某斌等5人不服提出上诉，2025年10月16日，西藏自治区高级人民法院判决维持一审认定的罪名和刑期。<\/span><\/span><\/p>


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【履职情况】<\/span><\/span><\/p>


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（一）强化行刑衔接，依法移交骗保犯罪线索。<\/span><\/span>2023年初，西藏自治区医保局通过飞行检查发现林芝某医院存在虚构医疗服务、伪造医疗文书等欺诈骗保行为，遂将相关线索移交至西藏自治区公安厅刑侦总队。公安机关经初查认为涉案医院涉嫌欺诈骗保犯罪，依法启动立案侦查程序。<\/span><\/span><\/p>


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（二）加强引导侦查取证，准确认定特殊专科医疗机构骗保犯罪。<\/span><\/span>该案住院患者均为精神病人，无法清晰陈述诊疗经过，且弋某斌、雷某、毛某栋、陈某娜等4名被告人均不认罪。因案件复杂，行业影响恶劣，公安机关启动重大疑难案件听取意见机制，商请检察机关提出意见。在侦查取证过程中，通过全面排查飞行检查报告、医嘱病历等客观证据，有针对性突破涉案人员口供，固定直接证据；围绕伪造行为溯源，全面排查精神量表引入时间、患者入院时间、医嘱执行内容等，确定三类精神量表系完全虚构；综合考虑行业标准、治疗时间，结合被告人供述、专家论证、侦查实验、鉴定意见、客观数据等锁定伪造的电休克治疗报告单，客观认定诈骗数额。<\/span><\/span><\/p>


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（三）依法准确认定共同犯罪并区分责任。<\/span><\/span>检察机关审查认为，弋某斌等人的行为相互联系形成有机整体，构成共同犯罪，应当结合涉案人员的地位、作用、行为、造成的损失，聚焦犯意发起、资源控制、资金支配、关键行为，准确区分主从犯。医院实际控制人弋某斌为诈骗犯罪的发起者、最终获益人，在犯罪中起支配性、决定性作用，弋某斌的代理人雷某以及医院具体管理者毛某栋均在共同犯罪中起主要作用，依法应当认定为主犯；陈某娜等四人在犯罪中起次要性、辅助性作用，依法应当认定为从犯。<\/span><\/span><\/p>


<\/span><\/p>

（四）加强跨部门联动，凝聚打击医保诈骗合力。<\/span><\/span>以个案办理为切入点，检察机关通过制发检察建议推动行业共性问题整改。林芝市医保局建立了与卫健、市场监管、公安等多部门协同机制，细化本地区医疗保障基金使用常态化监管配套方案，形成“线索互通——办案协作——成果共享”的联动格局。<\/span><\/span><\/p>


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【典型意义】<\/span><\/span><\/p>


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精神病医院作为专科医疗机构，患者群体长期住院、费用较高，一旦发生骗保问题，金额大、隐蔽性强、持续时间长，对医保基金安全构成严重威胁。因就诊患者表达能力受限，此类案件在侦办取证过程中应当以客观证据为主，辅助证言等其他证据综合审查认定。本案中检察机关加强行刑衔接配合，以医保部门飞行检查报告为基础，强化对医嘱病历、诊疗报告、客观数据等客观证据的搜集审查，并结合被告人供述、专家论证、侦查实验、鉴定意见等证据形成证据链闭环，准确认定该医疗机构通过虚构精神量表、伪造治疗报告单等骗保行为和涉案金额，涉案医院和个人依法受到严厉处罚。检察机关要依法严惩利用弱势群体非法牟利的犯罪行为，推动加强对特殊诊疗机构医保基金使用的安全监管，切实保障精神病人等弱势群体的合法诊疗权益。<\/span><\/span><\/p>


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案例四<\/strong><\/p>

柴某竹等人<\/strong><\/p>

诈骗、掩饰、隐瞒<\/strong>犯罪所得等案<\/strong><\/p>

——依法全链条惩治职业骗保人骗保犯罪<\/span><\/p><\/section><\/section><\/section><\/section><\/section>


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【关键词】<\/span><\/span><\/p>


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医保骗保 职业骗保人 全链条惩治 综合履职<\/span><\/span><\/p>


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【基本案情】<\/span><\/span><\/p>


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被告人柴某竹等5人，职业骗保人。<\/span><\/span><\/p>


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被告人戚某文，互联网医院执业医师。<\/span><\/span><\/p>


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被告人刘某，某门诊部实际控制人。<\/span><\/span><\/p>


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被告人孙某等3人，医药代表。<\/span><\/span><\/p>


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被告人姜某华、孟某祥，无业。<\/span><\/span><\/p>


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被告人尚某、范某婷，药店工作人员。<\/span><\/span><\/p>


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其他被告人基本情况略。<\/span><\/span><\/p>


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2019年至2023年间，柴某竹等5名职业骗保人为谋取不正当利益，以有偿使用的方式敛取多人的“门诊特殊病种”医保凭证，长期在不同医疗领域采取虚开药品倒卖、空刷医保卡套取医保基金等方式实施骗保犯罪。其中，伙同某互联网医院医师戚某文在该互联网医院大量虚开医保药品，倒卖给非法收药人姜某华牟利；伙同医药代表孙某等3人在某药店虚开口服液药品后，再由孙某等人低价回购，通过获取高额销售提成牟利；伙同某门诊部经营人刘某等人以开具中药饮片为名，空刷医保卡套取医保基金。柴某竹等人还从多个医院大量开具医保药品后倒卖给非法收药人孟某祥牟利。上述行为造成医保基金损失共计人民币1000余万元。<\/span><\/span><\/p>


<\/span><\/p>

另查明，某药店工作人员范某婷将在该药店工作中获取的5000余名开药患者信息提供给医药代表孙某，欲用于引流患者开药。孙某为使其代理的医保药品进入药店销售，向该连锁药店运营部经理尚某支付回扣人民币31万余元。<\/span><\/span><\/p>


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2023年3月13日起，天津市公安局红桥分局对本系列案陆续立案侦查。天津市红桥区人民检察院经审查，于2023年12月28日，以柴某竹等人犯诈骗罪、掩饰、隐瞒犯罪所得罪、对非国家工作人员行贿罪、非国家工作人员受贿罪、侵犯公民个人信息罪向天津市红桥区人民法院提起公诉，其中，对范某婷、孙某以侵犯公民个人信息罪提起刑事附带民事公益诉讼。2024年11月20日，天津市红桥区人民法院采纳检察机关指控罪名，分别判处柴某竹等人有期徒刑十八年至一年三个月<\/span><\/span>不等，各<\/span><\/span>并处罚金。戚某文等人上诉后，2025年4月21日，天津市第一中级人民法院依法裁定驳回上诉，维持原判。<\/span><\/span><\/p>


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【履职情况】<\/span><\/span><\/p>


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（一）厘清犯罪模式，分类引导侦查、全链条打击。<\/span><\/span>针对本案骗保手段多样，且有衍生犯罪的特点，检察机关依托侦查监督与协作配合办公室，在公安机关立案后及时提出意见、引导侦查。通过全面梳理职业骗保人医保凭证使用的互联网医院、线下实体医院和连锁药店三大渠道，根据不同犯罪手段特点归纳出“线上医院虚开+线下转售”“药店虚构用药需求+低价回购”“线下空刷中药饮片”及“线下开药倒卖”四种骗保模式，引导公安机关针对不同犯罪模式分类取证。审查起诉阶段，检察机关对四类犯罪事实分别审查，客观评判各被告人的行为性质、地位作用及犯罪情节，确保对医保骗保及关联犯罪的全链条、精准化打击。<\/span><\/span><\/p>


<\/span><\/p>

（二）强化数字赋能，以监督模型运用助推追捕漏诉。<\/span><\/span>在医保部门支持配合下，检察机关构建“数据引导侦查—模型固定证据—图表厘清事实”的审查模式：引导公安机关全面调取涉案医保凭证持有人的医保结算、诊疗记录等关键数据，围绕不同犯罪类型构建专项监督模型，确立“药品品类—开药频次—人员关联”的分析框架，从海量数据中精准提炼有效信息并固定证据链条，通过数据筛查与图表审查，在对耿某玲等9人批准逮捕后，又追捕1人、追诉漏犯18人。<\/span><\/span><\/p>


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（三）深化综合履职，协同推动系统治理。<\/span><\/span>检察机关强化综合履职，针对办案中发现的侵犯公民个人信息违法行为，依法启动刑事附带民事公益诉讼程序，后涉案人员真诚悔罪、公开道歉，并支付了公益诉讼赔偿金，全力修复受损社会公益。同时，检察机关、公安机关、医保部门强化协调联动，共同推进医保基金管理领域社会治理，提升医保基金安全监管质效。<\/span><\/span><\/p>


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【典型意义】<\/span><\/span><\/p>


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职业骗保人系以非法获取医保基金为目的，长期、多次或组织化实施欺诈骗保的个人或团体。区别于普通参保人，职业骗保人通常熟悉医保政策和业务流程，通过各种欺诈手段系统性骗取医保基金，作案链条长、隐蔽性强，给全面查明涉案事实、人员及案件侦查取证带来难度。本案中职业骗保人串联起药店、药品销售代表、药贩、民营医院经营人、医师等多个主体，实施多种骗保行为，形成人员固定、交叉结伙的骗保团伙，骗保数额大，严重危害医保基金安全，应当依法予以严惩。办理此类案件，检察机关应当强化与公安机关、医保部门的协作配合，针对职业骗保人利用互联网医疗服务平台、“线上与线下相结合”的骗保手段新特征，强化大数据模型开发运用，通过数据监测、平台协作等手段，强化侦查取证，夯实证据基础，确保对医保骗保犯罪的全链条打击惩治。<\/span><\/span><\/p>


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案例五<\/strong><\/p>

秦某贵、张某诈骗案<\/strong><\/p>

——依法惩治虚构劳动关系骗取生育津贴犯罪<\/span><\/p><\/section><\/section><\/section><\/section><\/section>


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【关键词】<\/span><\/span><\/p>


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医保骗保 生育津贴 虚构劳动关系 追赃挽损<\/span><\/span><\/p>


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【基本案情】<\/span><\/span><\/p>


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被告人秦某贵，男，某科技有限公司、某餐饮管理有限公司等3家企业的股东和经营者。<\/span><\/span><\/p>


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被告人张某，女，某科技有限公司、某餐饮管理有限公司等3家企业的股东、法定代表人。<\/span><\/span><\/p>


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2022年6月至2023年3月，被告人秦某贵、张某以招募“孕妇体验官”和免费赠送母婴产品为噱头，获取96名孕产妇的个人信息及分娩医疗记录，在孕产妇不知情的情况下虚构劳动关系，为孕产妇购买包含生育保险的职工医保，再冒充孕产妇签名填写职工生育保险待遇申请表，共向广东省广州市医疗保险服务中心申领生育津贴375万余元。截至2023年1月11日，广州市医疗保险服务中心共向两名被告人控制的3家企业拨付生育津贴共计人民币197万余元。<\/span><\/span><\/p>


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2023年2月9日，广州市医疗保障局将工作中发现的涉嫌骗取生育津贴犯罪线索向广州市公安局移送。2023年2月27日，广州市公安局黄埔分局对该案立案侦查。2023年8月28日，黄埔区人民检察院以秦某贵、张某涉嫌诈骗罪向黄埔区人民法院提起公诉。2023年10月30日，黄埔区人民法院以诈骗罪分别判处秦某贵、张某有期徒刑十一年和有期徒刑三年，各并处罚金。被告人秦某贵、张某不服提出上诉。2023年12月26日，广东省广州市中级人民法院裁定驳回上诉，维持原判。<\/span><\/span><\/p>


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【履职情况】<\/span><\/span><\/p>


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（一）引导侦查取证，全面查清犯罪事实。<\/span><\/span>审查逮捕阶段，侦查机关仅认定被告人名下1家公司虚构36名孕产妇劳动关系骗保的事实，检察机关通过全面梳理证据，提出补侦意见。公安机关联合医保部门全面核查被告人关联公司的职工参保数据，发现犯罪嫌疑人还利用另外2家“空壳公司”，虚构60名孕产妇劳动关系参保诈骗生育津贴的事实；协同对96名跨省市孕产妇异地取证，通过证人证言和微信聊天记录，查明被告人雇佣“医托”“市场推广”人员设立微信群聊，孕产妇扫码进群后，以赠送母婴产品和收集试用体验为由，诱骗孕产妇提供个人信息和生育证明的犯罪手段。<\/span><\/span><\/p>


<\/span><\/p>

（二）出庭支持公诉，有力指控犯罪。<\/span><\/span>本案为被告人不认罪的共同犯罪案件。庭审中，公诉人针对性进行举证质证，通过电子数据审查系统和大数据分析，深度恢复手机电子数据，展示被告人如何招揽、诱骗孕产妇、在作案前咨询“骗取生育津贴能否赚钱”、共谋转移赃款等聊天记录，有效推翻被告人的无罪辩解；结合被告人签订的虚假劳动合同、参保缴费记录、孕产妇证人证言等证据，证明被告人在和孕产妇无实际劳动关系的情况下，违反社会保险法规定，按照虚高工资基数缴纳参保费用，进而骗取高额生育津贴的主观故意和客观行为。<\/span><\/span><\/p>


<\/span><\/p>

（三）深挖财产线索，及时追赃挽损。<\/span><\/span>办案中，检察机关、公安机关共同强化犯罪所得追缴，及时冻结止付涉案银行账户，阻断赃款外流；开展犯罪所得去向追查，追踪到被告人向亲属、境外企业转账“洗白”犯罪所得以及用诈骗所得支付高尔夫球会费充值、偿还豪华汽车贷款等挥霍消费，督促被告人退赃40万元。针对被告人未及时履行生效判决退赔医保基金，检察机关向法院执行局移送财产线索，及时处置被告人及其经营公司的银行账户余额和2辆豪华品牌轿车，返还医保基金126万余元。<\/span><\/span><\/p>


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（四）强化协作配合，做好普法宣传。<\/span><\/span>检察机关、公安机关、医保部门联合构建维护医保基金安全和打击欺诈骗保违法犯罪协作机制。针对本案中“医托”“市场推广”人员非法获取孕产妇个人信息的情况，检察机关、医保部门到辖区医院走访，督促医院强化管理责任，并向患者发放“防骗心意卡”，引导群众警惕个人信息泄露和依法合规使用医保基金。<\/span><\/span><\/p>


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【典型意义】<\/span><\/span><\/p>


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根据社会保险法、职工生育保险规定等法律法规，生育保险是医保基金的重要组成部分。生育津贴是国家通过生育保险基金向职业妇女提供的经济补偿，用于保障其在生育期间离开工作岗位时的基本生活需求，对于保障女性劳动者权益作用显著。实践中骗取生育基金犯罪呈现组织化趋势，此类案件中往往存在虚构劳动关系、虚高缴费基数等典型特征，且因涉案主体在参保和申领流程上的表面合规而具有较强的隐蔽性。本案中，不法分子利用获取的孕产妇个人信息，虚构劳动关系参加生育保险从而恶意骗取生育津贴，严重扰乱国家医疗保障管理秩序，依法应予严厉打击。办理此类案件，检察机关应当在异常数据筛查、线索核查移送、证据固定移送和犯罪所得追缴方面加强跨部门协作配合，强化打击治理合力，维护生育津贴制度安全，依法保障妇女合法权益。<\/span><\/span><\/p>


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案例六<\/strong><\/p>

张某庆等人诈骗案<\/strong><\/p>

——对医保骗保领域违纪违法线索依法移送<\/span><\/p><\/section><\/section><\/section><\/section><\/section>


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【关键词】<\/span><\/span><\/p>


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医保骗保 行刑衔接 线索移送<\/span><\/span><\/p>


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【基本案情】<\/span><\/span><\/p>


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被告人张某庆，男，某医院院长；<\/span><\/span><\/p>


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被告人张某锋，男，某医院副院长（张某庆之子）；<\/span><\/span><\/p>


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被告人李某伟，男，受聘负责某医院日常管理。<\/span><\/span><\/p>


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其余被告人基本情况略。<\/span><\/span><\/p>


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经查，2019年10月至2024年4月间，被告人张某庆、张某锋以提供免费体检为由，动员职工提供亲友身份证、医保凭证，并指使李某伟安排医护人员利用获取的身份信息制作虚假住院病历、检查单，骗取医保基金共计人民币619.79万元。<\/span><\/span><\/p>


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2024年6月21日，河南省商水县公安局对本案立案侦查。2024年12月31日，河南省商水县人民检察院对张某庆等9人以诈骗罪依法提起公诉。2025年6月30日，河南省商水县人民法院以被告人张某庆、张某锋、李某伟等9人犯诈骗罪，分别判处有期徒刑十二年至二年不等，各并处罚金。<\/span><\/span><\/p>


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【履职情况】<\/span><\/span><\/p>


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（一）行刑衔接，协同做好证据收集固定。<\/span><\/span>2024年5月，国家医保局对河南省定点医疗机构飞行检查，发现涉案医院涉嫌欺诈骗保线索，后将1000余条疑似骗保信息线索移交侦查机关。公安机关经核查，依法立案侦查，并启动重大疑难案件听取意见机制，商请检察机关提出意见。围绕疑似骗保人员信息在就诊科室分布、住院床号分配、检验项目类型与真实就医人员存在的显著差异特征等，全面收集书证、证人证言、犯罪嫌疑人供述和辩解等证据，查明该医院通过伪造医疗文书、虚构住院等手段诈骗医保基金，数额特别巨大的事实。<\/span><\/span><\/p>


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（二）数据助力，深挖彻查犯罪事实。<\/span><\/span>在医保部门支持配合下，检察机关以大数据应用为抓手，在批准逮捕7名犯罪嫌疑人后，持续跟踪引导侦查机关深挖彻查，通过对医保信息平台就医情况、住院患者电子处方和电子病历等可疑数据的全面梳理和智能化比对分析，准确获取3000余条虚假住院病人信息，完成了海量信息的核查工作，查实涉案医院诈骗金额为619.79万元。<\/span><\/span><\/p>


<\/span><\/p>

（三）移送线索，深入推进查处违纪违法行为。<\/span><\/span>检察机关在办案中发现多名国家工作人员收受小额礼品、对涉案医院违规违法行为失职失察等问题线索，依法及时移交纪委监委处理。纪委监委经调查核实，对相关医保管理部门15名负有监管责任的人员，分别给予警告、严重警告、降级、撤职等不同程度党纪政务处分。<\/span><\/span><\/p>


<\/span><\/p>

（四）协同发力，织密医保基金防护网。<\/span><\/span>医保部门会同检察机关、公安、卫健等部门共同强化行业监管，开展医保领域专项整治工作，健全涉医保案件跨部门线索移送、信息通报共享机制，共同筑牢医保基金监管“安全网”。<\/span><\/span><\/p>


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【典型意义】<\/span><\/span><\/p>


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开展医保基金管理突出问题专项整治，守护医保基金安全，离不开行政机关和司法机关的协作配合。对于行政执法中发现的涉医保骗保犯罪线索，医保部门应当及时移交公安机关调查核实，对涉嫌犯罪的，公安机关应当及时立案侦查，重大疑难复杂的案件积极商请检察机关提出意见。办理此类案件，应当注重深挖案件背后可能存在的作风不正、履职不力等腐败问题，将审查链条延伸至相关机构的内部管理和公职人员的履职行为，对于发现的国家公职人员失职渎职问题线<\/span><\/span>索，<\/span><\/span>依法及时移交纪委监委处理，不断健全骗保案件与腐败作风问题线索移送机制，从源头上铲除骗保行为滋生蔓延的土壤，切实守护好公共基金安全，维护公平正义。<\/span><\/span><\/p>


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\"\"<\/section><\/section>

来源：<\/span><\/span><\/strong>检察日报社<\/span><\/span><\/strong><\/span><\/p>

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